Date : __/__/____

Nom :

Prénom :

Téléphone (avec les horaires SVP) :

Adresse :

Age :

Club :

Parapente :

Aller simple o

Aller avec point de contournement o

Aller-Retour o

Triangle o

Triangle FAI o

Quadrilatère o

Décollage :

Balise B1 : Distance B1/B2 :

Balise B2 : Distance B2/B3 :

Balise B3 : Distance B3/B4 :

Balise B4 : Distance B4/B1 :

Atterrissage : Total :

Coef. :

Durée du vol : Nombre de points :

Conditions de vol :

Je déclare sur l’honneur avoir réalisé le vol décrit ci-dessus.

Fait à : le :